This is a custom code placeholder.
Switch to Preview or publish the page
to see how your code works.
Double-click to edit
<div class="text-center bg-light p-3 border border-bottom-0">
<h5 class="mb-0">سجّل معلوماتك</h5>
</div>
<form class="reg-form p-4 bg-white border" method="get" action="" id="registrationForm">
<div class="row mb-3">
<div class="col-6 ">
<input class="form-control" type="text" id="first_name" name="first_name"
placeholder="الاسم الاول" required />
<span class="help-block" for="last_name"></span>
</div>
<div class="col-6">
<input class="form-control" type="text" id="last_name" name="last_name" placeholder="الاسم الاخير"
required />
<span class="help-block" for="last_name"></span>
</div>
</div>
<div class="row mb-3">
<div class="col-12">
<input class="form-control" type="text" id="email" name="email"
placeholder="البريد الالكتروني" required />
<span class="help-block" for="email"></span>
</div>
</div>
<div class="row mb-3">
<div class="col-12">
<select class="form-control form-select" id="country" name="country" required>
<option value="">- مكان الإقامة -</option>
<option data-prefix="251" value="ET">أثيوبيا</option>
<option data-prefix="994" value="AZ">أذربيجان</option>
<option data-prefix="374" value="AM">أرومينيا</option>
<option data-prefix="34" value="ES">أسبانيا</option>
<option data-prefix="61" value="AU">أستراليا</option>
<option data-prefix="93" value="AF">أفغانستان</option>
<option data-prefix="355" value="AL">ألبانيا</option>
<option data-prefix="49" value="DE">ألمانيا</option>
<option data-prefix="7151" value="AQ">أنتاركتيكا</option>
<option data-prefix="1268" value="AG">أنتيغوا وبربودا</option>
<option data-prefix="62" value="ID">أندونيسيا</option>
<option data-prefix="244" value="AO">أنغولا</option>
<option data-prefix="1264" value="AI">أنغويلا</option>
<option data-prefix="297" value="AW">أوربا</option>
<option data-prefix="998" value="UZ">أوزبكستان</option>
<option data-prefix="256" value="UG">أوغندا</option>
<option data-prefix="380" value="UA">أوكرانيا</option>
<option data-prefix="354" value="IS">أيسلند</option>
<option data-prefix="291" value="ER">إريتريا</option>
<option data-prefix="972" value="IL">إسرائيل</option>
<option data-prefix="246" value="IO">إقليم الميط الهندي البريطاني</option>
<option data-prefix="98" value="IR">إيران</option>
<option data-prefix="39" value="IT">إيطاليا</option>
<option data-prefix="372" value="EE">استونيا</option>
<option data-prefix="54" value="AR">الأرجنتيني</option>
<option data-prefix="962" value="JO">الأردن</option>
<option data-prefix="0" value="TF">الأقاليم الجنوبية الفرنسية</option>
<option data-prefix="593" value="EC">الإكوادوري</option>
<option data-prefix="971" value="AE">الإمارات العربية المتحدة</option>
<option data-prefix="351" value="PT">البرتغال</option>
<option data-prefix="387" value="BA">البوسنة والهرسك</option>
<option data-prefix="220" value="GM">الجابون</option>
<option data-prefix="213" value="DZ">الجزائر</option>
<option data-prefix="963" value="SY">الجمهرية العربية السورية</option>
<option data-prefix="238" value="CV">الرأس الاخضر</option>
<option data-prefix="503" value="SV">السلفادور</option>
<option data-prefix="221" value="SN">السنغال</option>
<option data-prefix="249" value="SD">السودان</option>
<option data-prefix="46" value="SE">السويدي</option>
<option data-prefix="212" value="EH">الصحراء الغربية</option>
<option data-prefix="252" value="SO">الصومال</option>
<option data-prefix="86" value="CN">الصين</option>
<option data-prefix="964" value="IQ">العراق</option>
<option data-prefix="964" value="IQA">العراق اربيل</option>
<option data-prefix="63" value="PH">الفليبين</option>
<option data-prefix="237" value="CM">الكاتميرون</option>
<option data-prefix="39" value="VA">الكرسي الرولى</option>
<option data-prefix="242" value="CG">الكونغو</option>
<option data-prefix="965" value="KW">الكويت</option>
<option data-prefix="212" value="MA">المغرب</option>
<option data-prefix="52" value="MX">المكسيك</option>
<option data-prefix="966" value="SA">المملكة العربية السعودية</option>
<option data-prefix="44" value="GB">المملكة المتحدة البريطانية</option>
<option data-prefix="47" value="NO">النرويج</option>
<option data-prefix="43" value="AT">النمسا</option>
<option data-prefix="227" value="NE">النيجر</option>
<option data-prefix="91" value="IN">الهند</option>
<option data-prefix="1" value="US">الولايات المتحدة الأمريكية</option>
<option data-prefix="81" value="JP">اليابان</option>
<option data-prefix="967" value="YE">اليمن</option>
<option data-prefix="376" value="AD">اندورا</option>
<option data-prefix="598" value="UY">اوراغواي</option>
<option data-prefix="353" value="IE">ايرلندا</option>
<option data-prefix="595" value="PY">باراغواي</option>
<option data-prefix="92" value="PK">باكستان</option>
<option data-prefix="680" value="PW">بالاو</option>
<option data-prefix="675" value="PG">بايوا غينيا الجديدة</option>
<option data-prefix="55" value="BR">برازيلي</option>
<option data-prefix="1441" value="BM">برمواد</option>
<option data-prefix="673" value="BN">بروناي دار السلام</option>
<option data-prefix="32" value="BE">بلجيكا</option>
<option data-prefix="359" value="BG">بلغاريا</option>
<option data-prefix="501" value="BZ">بليز</option>
<option data-prefix="880" value="BD">بنغلاديش</option>
<option data-prefix="507" value="PA">بنما</option>
<option data-prefix="229" value="BJ">بنين</option>
<option data-prefix="975" value="BT">بوتان</option>
<option data-prefix="267" value="BW">بوتسوانا</option>
<option data-prefix="1787" value="PR">بورتوريكو</option>
<option data-prefix="226" value="BF">بوركينافاسو</option>
<option data-prefix="257" value="BI">بوروندي</option>
<option data-prefix="48" value="PL">بولندا</option>
<option data-prefix="591" value="BO">بوليفيا</option>
<option data-prefix="689" value="PF">بولينزيا الفرنسية</option>
<option data-prefix="51" value="PE">بيرو</option>
<option data-prefix="66" value="TH">تايلاند</option>
<option data-prefix="886" value="TW">تايوان</option>
<option data-prefix="90" value="TR">تركا</option>
<option data-prefix="7370" value="TM">تركمانستان</option>
<option data-prefix="1868" value="TT">تريندا وتوباجو</option>
<option data-prefix="235" value="TD">تشاد</option>
<option data-prefix="420" value="CZ">تشبك</option>
<option data-prefix="56" value="CL">تشيلي</option>
<option data-prefix="228" value="TG">توجو</option>
<option data-prefix="688" value="TV">توفالو</option>
<option data-prefix="690" value="TK">توكيلاو</option>
<option data-prefix="676" value="TO">تونجا</option>
<option data-prefix="216" value="TN">تونس</option>
<option data-prefix="670" value="TL">تيمور الشرقية</option>
<option data-prefix="1876" value="JM">جامايكا</option>
<option data-prefix="350" value="GI">جبل طارق</option>
<option data-prefix="1340" value="VI">جرو العذراء الأمريكية</option>
<option data-prefix="1284" value="VG">جرو العذراء البرطانية</option>
<option data-prefix="61" value="CX">جريرة الكريسماس</option>
<option data-prefix="299" value="GL">جرينلاند</option>
<option data-prefix="599" value="AN">جزر الأنتيل الهولندي</option>
<option data-prefix="1242" value="BS">جزر البهاما</option>
<option data-prefix="269" value="KM">جزر القمر</option>
<option data-prefix="960" value="MV">جزر المالديف</option>
<option data-prefix="1" value="UM">جزر الولايات المتحدة الصغيرة النائية</option>
<option data-prefix="0" value="PN">جزر بيتكرين</option>
<option data-prefix="1649" value="TC">جزر توركس وكايكوس</option>
<option data-prefix="298" value="FO">جزر فارو</option>
<option data-prefix="1345" value="KY">جزر كمايمان</option>
<option data-prefix="682" value="CK">جزر كوك</option>
<option data-prefix="672" value="CC">جزر كوكوس</option>
<option data-prefix="692" value="MH">جزر مارشال</option>
<option data-prefix="1670" value="MP">جزر ماريانا الشمالية</option>
<option data-prefix="500" value="FK">جزرر فوكلاند</option>
<option data-prefix="262" value="RE">جزية لا ريونيون</option>
<option data-prefix="1246" value="BB">جزيرة باربادوس</option>
<option data-prefix="0" value="BV">جزيرة بوفيه</option>
<option data-prefix="677" value="SB">جزيرة سليمان</option>
<option data-prefix="672" value="NF">جزيرة نورفولك</option>
<option data-prefix="0" value="HM">جزيرة هيرد وجزر ماكدونالد</option>
<option data-prefix="242" value="CD">جمعرية الكونغو الديمقراطية</option>
<option data-prefix="236" value="CF">جمهرية أفريقيا الوسطى</option>
<option data-prefix="255" value="TZ">جمهرية تنرانا المتحدة</option>
<option data-prefix="1809" value="DO">جمهرية دومينيكان</option>
<option data-prefix="389" value="MK">جمهرية مقدوني</option>
<option data-prefix="373" value="MD">جمهرية مولدافيا</option>
<option data-prefix="383" value="KS">جمهورية كوسوفو</option>
<option data-prefix="27" value="ZA">جنوب أفريقيا</option>
<option data-prefix="0" value="GS">جورجيا</option>
<option data-prefix="253" value="DJ">جيبوتي</option>
<option data-prefix="45" value="DK">دنمارك</option>
<option data-prefix="970" value="PS">دولة فلسطين</option>
<option data-prefix="1767" value="DM">دومينيكا</option>
<option data-prefix="250" value="RW">راوندا</option>
<option data-prefix="70" value="RU">روسيا الإتحادية</option>
<option data-prefix="375" value="BY">روسيا البيضاء</option>
<option data-prefix="40" value="RO">رومانيا</option>
<option data-prefix="260" value="ZM">زامبيا</option>
<option data-prefix="263" value="ZW">زيمبابوي</option>
<option data-prefix="225" value="CI">ساحل العاج</option>
<option data-prefix="684" value="WS">ساموا</option>
<option data-prefix="1684" value="AS">ساموا الأمريكية</option>
<option data-prefix="508" value="PM">سان بيير وميكلون</option>
<option data-prefix="378" value="SM">سان مارينو</option>
<option data-prefix="1784" value="VC">سانت فنسينت والجرينادينز</option>
<option data-prefix="1869" value="KN">سانت كيس ونفيس</option>
<option data-prefix="1758" value="LC">سانت لوسيا</option>
<option data-prefix="290" value="SH">سانت هيلانه</option>
<option data-prefix="239" value="ST">ساو تومس وبيرنسيب</option>
<option data-prefix="47" value="SJ">سفالبارد جان ماين</option>
<option data-prefix="968" value="OM">سلطنة عمان</option>
<option data-prefix="421" value="SK">سلوفاكيا</option>
<option data-prefix="386" value="SI">سلوفانينيا</option>
<option data-prefix="65" value="SG">سنغافورة</option>
<option data-prefix="268" value="SZ">سوازيلاند</option>
<option data-prefix="597" value="SR">سورينام</option>
<option data-prefix="41" value="CH">سويسرا</option>
<option data-prefix="232" value="SL">سيراليون</option>
<option data-prefix="94" value="LK">سيريلانكا</option>
<option data-prefix="248" value="SC">سيشل</option>
<option data-prefix="381" value="CS">صربيا والجبل الأسود</option>
<option data-prefix="992" value="TJ">طاجيكستان</option>
<option data-prefix="241" value="GA">غامبيا</option>
<option data-prefix="233" value="GH">غانا</option>
<option data-prefix="1473" value="GD">غرينادا</option>
<option data-prefix="502" value="GT">غواتيمالا</option>
<option data-prefix="590" value="GP">غوادلوب</option>
<option data-prefix="1671" value="GU">غوام</option>
<option data-prefix="594" value="GF">غويانا الفرنسية</option>
<option data-prefix="592" value="GY">غيانا</option>
<option data-prefix="224" value="GN">غينيا</option>
<option data-prefix="240" value="GQ">غينيا الاستوائية</option>
<option data-prefix="245" value="GW">غينيا بيساو</option>
<option data-prefix="678" value="VU">فانواتو</option>
<option data-prefix="33" value="FR">فرنسا</option>
<option data-prefix="358" value="FI">فلندا</option>
<option data-prefix="58" value="VE">فنزويلا</option>
<option data-prefix="84" value="VN">فيتنام</option>
<option data-prefix="679" value="FJ">فيجي</option>
<option data-prefix="357" value="CY">قبرص</option>
<option data-prefix="996" value="KG">قرغيزستان</option>
<option data-prefix="974" value="QA">قطر</option>
<option data-prefix="7" value="KZ">كازاخستان</option>
<option data-prefix="687" value="NC">كاليدونيا</option>
<option data-prefix="385" value="HR">كرواتيا</option>
<option data-prefix="855" value="KH">كمبوديا</option>
<option data-prefix="1" value="CA">كندا</option>
<option data-prefix="53" value="CU">كوبا</option>
<option data-prefix="850" value="KP">كوريا الشمالي</option>
<option data-prefix="506" value="CR">كوستاريكا</option>
<option data-prefix="57" value="CO">كولومبيا</option>
<option data-prefix="686" value="KI">كيريباتي</option>
<option data-prefix="254" value="KE">كينيا</option>
<option data-prefix="371" value="LV">لاتفيا</option>
<option data-prefix="856" value="LA">لاوس</option>
<option data-prefix="961" value="LB">لبنان</option>
<option data-prefix="352" value="LU">لوكسمبورغ</option>
<option data-prefix="218" value="LY">ليبيا</option>
<option data-prefix="231" value="LR">ليبيريا</option>
<option data-prefix="370" value="LT">ليتوانيا</option>
<option data-prefix="423" value="LI">ليختنشتاين</option>
<option data-prefix="266" value="LS">ليسوتو</option>
<option data-prefix="596" value="MQ">مارتينيك</option>
<option data-prefix="356" value="MT">مالطا</option>
<option data-prefix="223" value="ML">مالي</option>
<option data-prefix="60" value="MY">ماليزيا</option>
<option data-prefix="269" value="YT">مايوت</option>
<option data-prefix="261" value="MG">مدغشقر</option>
<option data-prefix="20" value="EG">مصر</option>
<option data-prefix="853" value="MO">مكاو</option>
<option data-prefix="265" value="MW">ملاوي</option>
<option data-prefix="973" value="BH">مملكة البحرين</option>
<option data-prefix="976" value="MN">منغوليا</option>
<option data-prefix="258" value="MZ">مورمبيق</option>
<option data-prefix="222" value="MR">موريتانيا</option>
<option data-prefix="230" value="MU">موريشوس</option>
<option data-prefix="377" value="MC">موناكو</option>
<option data-prefix="1664" value="MS">مونتسرات</option>
<option data-prefix="95" value="MM">ميانمار</option>
<option data-prefix="264" value="NA">ناميبيا</option>
<option data-prefix="674" value="NR">ناورو</option>
<option data-prefix="977" value="NP">نيبال</option>
<option data-prefix="234" value="NG">نيجيريا</option>
<option data-prefix="505" value="NI">نيكاراغوا</option>
<option data-prefix="64" value="NZ">نيوزيلندا</option>
<option data-prefix="683" value="NU">نييوي</option>
<option data-prefix="509" value="HT">هايتي</option>
<option data-prefix="504" value="HN">هندوراس</option>
<option data-prefix="36" value="HU">هنقاريا</option>
<option data-prefix="31" value="NL">هولندا</option>
<option data-prefix="852" value="HK">هونغ كونغ</option>
<option data-prefix="681" value="WF">واليس وفوتونا</option>
<option data-prefix="691" value="FM">ولايات ميكرونيسيا المتحدة</option>
<option data-prefix="30" value="GR">يونان</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="row mb-3">
<div class="col-5">
<input class="form-control" type="text" id="post_code" name="post_code"
placeholder="مفتاح الاتصال" required />
<span class="help-block" for="post_code"></span>
</div>
<div class="col-7">
<input class="form-control" type="text" id="phone" name="phone" placeholder="رقم الهاتف"
required />
<span class="help-block" for="phone"></span>
</div>
</div>
<div class="row mb-3">
<div class="col-12">
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" value="" id="flexCheckDefault" name="confirm1" required>
<label class="form-check-label" for="flexCheckDefault">
أقر بموافقتي الالكترونية على كافة
<a target="_blank" href="#" id="jsc-legal-shared-docs">بنود الإتفاقية ومرفقاتها</a>
ويعتبر هذا بمثابة توقيع مني عليها وإقراراً مني بما جاء فيها
و بأنني قد قرأت وفهمت
<a target="_blank" href="#" id="privacy-policy">سياسة الخصوصيّة</a>
وسألتزم بجميع شروطها وأحكامها
</label>
<span class="help-block" for="confirm1"></span>
</div>
</div>
</div>
<div class="row mb-3">
<div class="col-12">
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="checkbox" id="newsletter" name="newsletter" value="1" placeholder="newsletter"/>
<label for="newsletter" class="form-check-label">
سجّل معنا لتصلك كل مستجداتنا وآخر أخبارنا وعروضنا
وفعالياتنا وغيرها عبر البريد الإلكتروني والرسائل النصية
</label>
<span class="help-block" for="newsletter"></span>
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-12">
<input class="btn btn-dark w-100" type="submit" value="أرسل" />
</div>
</div>
</form>
<link href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@5.0.2/dist/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet">
<style>
.reg-form {
direction: rtl;
}
.reg-form a {
color: #000;
text-decoration: underline;
}
.reg-form .form-control {
padding: 0.75rem .75rem;
}
.reg-form .btn {
padding: .75rem .75rem;
}
.reg-form .has-error *,
.reg-form .help-block {
color: #cd2124 !important;
}
.reg-form .help-block {
width: 100%;
margin-top: 0.35rem;
font-size: 70%;
text-transform: lowercase;
display: block;
}
.reg-form .has-error .custom-file-label,
.reg-form .has-error .input-group-text,
.reg-form .has-error input,
.reg-form .has-error select,
.reg-form .has-error textarea {
border-color: #cd2124;
background: rgba(205, 33, 36, .2);
}
.reg-form .form-check .form-check-input {
float: revert;
margin-left: 3px;
margin-right: -1.5em;
}
.reg-form .form-check {
display: block;
min-height: 1.5rem;
padding-left: 0;
margin-bottom: 0.125rem;
padding-right: 1.5em;
}
.reg-form .form-select {
background-position: left 0.75rem center;
}
</style>
<script src="https://cdn.jsdelivr.net/npm/jquery@3.5.1/dist/jquery.min.js"></script>
<script type="text/javascript">
$(document).ready(function() {
var domain = "https://" + window.location.host.replace('campaign.', 'portal.');
var language = 'ar';
$('#country').change(function () {
var countryCode = $('#country').val();
var prefix = $('#country option:selected').attr('data-prefix');
$('#post_code').val(prefix);
});
$('#country').val('JO').change();
//account forms
$.ajax({
url: domain + "/api/v1/ingot/get-account-form",
dataType: 'json',
headers: {
'Access-Control-Allow-Origin': '*',
},
data: {
'lang': language,
'domain' : domain
},
success: function(response, textStatus, jqXHR) {
if (response.data) {
$account_form = response.data;
Object.entries($account_form).map(([key, value]) => {
if($("#" + key).length != 0) {
document.getElementById(key).href = value;
}
})
}
},
error: function(jqXHR, textStatus, errorThrown) {}
});
$('#registrationForm').submit(function(e) {
e.preventDefault();
var first_name = $("input[name=first_name]").val();
var last_name = $("input[name=last_name]").val();
var email = $("input[name=email]").val();
var country = $("select[name=country]").val();
var phone = $("input[name=phone]").val();
var post_code = $("input[name=post_code]").val();
var newsletter = $("input[name=newsletter]").val();
var campaign_name = window.location.pathname.replace('/landing/', '');
var utm_data = window.location.search.replace('?', '');
$("#registrationForm").find("input, button, select").attr('disabled', true);
$.ajax({
url: domain + "/api/v1/ingot/create-application-get",
dataType: 'json',
headers: {
'Access-Control-Allow-Origin': '*',
},
data: {
'first_name': first_name,
'last_name': last_name,
'email': email,
'country': country,
'post_code': post_code,
'phone': phone,
'campaign_name': campaign_name,
'host': domain,
'lang': language,
'receive_email_and_sms': newsletter,
'referral': '11',
'utm_data': utm_data
},
success: function(response, textStatus, jqXHR) {
if (!response.success) {
// enable enput
$("#registrationForm").find("input, button, select").attr('disabled', false);
// reset form
$("#registrationForm *").removeClass("has-error");
$("#registrationForm .help-block").text('');
// display error validation
$.each(response.data, function(key, value) {
$('#' + key).parent().addClass('has-error');
$('#' + key).next().text(value);
});
} else if (response.data.redirect_url) {
// Concatenate phone number with post_code
var concatenatedPhone = "00" + post_code + phone;
// Push the event to the dataLayer with campaign_name only
window.dataLayer = window.dataLayer || [];
window.dataLayer.push({
'event': 'lpFormSubmissionSuccess',
'campaign_name': campaign_name,
'email': email,
'phone': concatenatedPhone
});
window.location.href = response.data.redirect_url;
}
},
error: function(jqXHR, textStatus, errorThrown) {
$("#registrationForm").find("input, button, select").attr('disabled',false);
}
});
});
});
</script>
